肾移植术后,各种移植肾病变是移植肾失败的常见原因,通过经验调整激素和免疫抑制剂的使用效果不理想,临床上对移植肾病变做出准确诊断往往非常困难,因而肾活检仍是目前诊断的主要手段[3-4]。移植肾穿刺活组织检查是一种组织病理学的方法,已经成为绝大多数开展肾移植单位的常规检查项目。掌握肾移植术后合并症的病理组织学变化,成为确立诊断并与其他合并症相鉴别的关键。疑为急性T细胞介导排斥反应29例(14.4%)和急性T细胞介导性排斥反应34例(16.8%)是肾移植术后的主要并发症之一。其病理诊断观察到多数急性T细胞介导性排斥反应表现为散在弥漫性淋巴细胞浸润及肾小管卜皮炎(图a),可见于肾移植术后任何阶段,不具有明确的时问界限,甚至见于移植后数年至十余年的长期存活者移植肾,常由于自行降低甚至停用免疫抑制剂导致严再的急性排斥反应;研究表明,肾移植术后30 %的DGF患者在术后第1 周内活检就检测出存在急性排斥反应的证;而肾移植术后早期需要透析的患者,18 %发生排斥反应。因此提醒我们对于DGF 患者,在进行支持性血液透析治疗同时,不应忽略伴行的排斥反应,而排斥反应的临床症状常被血液透析的并发症所掩盖,这时进行移植肾穿刺活检意义尤为重大[5-7]。排斥反应是宿主以供体的移植抗原作为靶细胞的复杂免疫反应过程,其作用的结果是引起移植物功能进行性丧失。在肾移植的历史进程中,对排斥反应的诊断作了多种尝试,以求在发生组织学不可逆转的改变之前尽早、准确地诊断,包括观察受体的临床症状、血液生化检查、单克隆抗体或FACS观察淋巴细胞的分离、超声多普勒或MRI等,然而准确、可靠的方法始终没有找到[8]。目前,移植肾病理组织学检查是唯一能够明确诊断的方法 。缺血/再灌注损伤28例(13.9%)是肾移植术后不可避免和最先需要面对的并发症,其病理特征性变化为肾小管上皮细胞刷状缘消失、细胞胞核消失,再生肾小管上皮细胞常呈多层叠加于肾小管基膜上(图b),同时应结合供肾缺血时间、术后免疫抑制剂应用剂量和血药物浓度水平综合判断;CNI类免疫抑制剂急性毒性损伤22例(10.9%)和CNI类免疫抑制剂慢性毒性损伤12例(5.9%)是肾移植术后面临的一个难题早期的急性毒性损伤常见于术后高剂量免疫抑制剂应用后随即发生,及时诊断和调整药物剂量后随即好转,多数为剂量依赖性,主要为肾小管上皮内细小等大空泡样变和入球微动脉空泡样变(图c);慢性毒性损伤常发生在肾移植术后1年以上,主要表现在活检组织内入球微动脉管壁局部透明变性,肾组织间质内条带状纤维化(图d);慢性T细胞介导排斥反应16例(7.9%)和慢性抗体介导性排斥反应3例(1.5%),表现为肾小球缺血性皱缩乃至硬化,肾小管片状萎缩和消失,间质弥漫性或条索状纤维化,各级动脉壁增厚,内膜纤维化,管腔狭窄甚至闭塞(图e);急性抗体介导性排斥反应19例(9.4%)表现与急性T细胞介导性排斥反应组织学表现类似,如果不进行C4d免疫组织化学染色则难以鉴别诊断(图f)。多数国外文献报道ABO血型相合肾移植中急性抗体介导性排斥反应发生率为1%一8%,本研究中其发生率为9.4%,其诊断应在肾活检组织C4d免疫组化染色同时,结合PRA检测以发现血清抗体及其滴度水平,以综合确立诊断;慢性抗体介导性排斥反应,C4d免疫组化染色肾小管毛细血管内皮(PTC)阳性;不明原因缺血性坏死(图g)和以入球微动脉明显透明样变表现的高血压相关因素移植肾损伤(图h)等罕见。在许多病理诊断中,如移植肾的肾小球、肾小管和间质病变与特定的肾小球肾炎及复发性肾炎等难以鉴别,肾活检病理诊断中,临床表现和化验异常又占有相当分量,这就要求临床医师对移植肾病理结果有全面的理解和认识,而病理医师也应掌握一些基本的肾移植病变的临床知识,密切病理和临床的联系,这对更全面地理解和应用病理诊断来指导患者的治疗很有帮助[9-11]。病理医师与临床医师的相互交流对疾病的认识是互补和互益的 。病理医师在牢固掌握移植病理形态特征的同时,应全面了解移植学科的相关知识及患者的临床资料,才能保证对活检诊断的准确性[9]。本组移植肾穿刺病理中有23例(11.4%)肾小管周毛细血管C4d阳性。 Racusen等[12]认为,补体片段C4d在管周毛细血管沉积与急性肾小管坏死、冷缺血时间无关,C4d沉积于管周毛细血管是急性体液排异的标记物,是移植肾特有的,具有重要的临床应用价值。2001年第六届移植病理Banf会议上将管周毛细血管C4d沉积作为诊断急性体液性排异的一条标准[13]。病理医师和临床医师间在知识上的相互交流和补充对移植肾活检意义深远。临床上有些单位不能广泛开展这项检查的原因在于移植肾穿刺活检是一项有创操作,存在出现穿刺出血、血肿形成、肉眼血尿甚至移植肾破裂等并发症的危险,但随着近年来超声定位技术的发展及穿刺方法的改进,大大减少了穿刺并发症的发生[14-17]。我院202例患者中无1 例出现穿刺出血、形成血肿及移植肾破裂,仅有4 例出现轻微肉眼血尿,但很快消失,所以我们认为这项操作是安全的。依据病理诊断,临床治疗分别采用类固醇激素静脉冲击、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白静脉冲击、减少免疫抑制剂和其他辅助药物剂量、全身支持治疗同时观察等待、抗CD20单克隆抗体静脉治疗等多种方式,部分患者加用虫草胶囊。202例患者中166例移植血清肌酐均呈不同程度的下降,肾功能均得以恢复,31例移植肾肌酐稳定于较高水平,5例移植肾失功,切除。 综上所述,移植肾穿刺活组织检查是一操作较简单易行、成功率高、安全性好的诊断方法,具有重大的临床意义。但是,我们还应看到其不足:首先进行移植肾穿刺活组织检查大都是在出现相应的临床改变后进行的,不利于真正意义上的早期诊断;对于所有肾脏移植患者术后进行常规活组织检查理由不充分,受有创操作、可能出现并发症及经济等原因的影响,患者也不能接受;病理诊断急性排斥反应依赖于淋巴细胞浸润,而资料表明所有移植肾脏均有不同程度的淋巴细胞浸润,我们获得的只是局部的小的组织,并不一定能够代表整个移植肾脏病变,有可能会造成误差等[18-19]。近年来移植肾的无创诊断是移植领域的发展方向之一,研究进展主要依托于对新技术的开发和引入。无创诊断的目标已经不仅仅是取代移植肾活检对移植肾排斥反应和其它并发症做出诊断和鉴别,更重要的是在不同遗传北京基础上实现移植后风险监测,免疫抑制剂使用等诊疗手段的个体化[20]。虽然如此,在没有更好的关于移植肾脏损害的诊断方法问世前,移植肾穿刺活组织检查是目前最好的手段之一。
1感染肾移植术后应用大剂量免疫抑制剂,尤其在术后第1个月内,机体免疫防御系统遭到破坏和抑制,特别在术后第3周是病人免疫力最低的时期。因而是各种致病微生物乘虚而入、引发感染的最危险的时期。感染是肾移植术后各种并发症主要死亡原因之首。细菌感染占第1位,真菌感染居次。各系统均可发生感染,尤以肺部感染最多、最严重。发生感染后多数病例为两种以上微生物的混合感染,给治疗带来一定困难。由于机体处于免疫抑制状态,故普通抗生素难以奏效,而大剂量广谱抗生素的长时间应用,不可避免地带来双重感染,使病情复杂化。除此之外,各种寄生虫病、结核等都可能发生。感染可以诱发排斥反应的发生。因此,感染是移植后最严重的并发症,应积极治疗。2消化道出血消化道出血 肾移植术后应用大剂量激素,可造成消化道黏膜损伤,导致消化道出血。手术打击、严重感染等并发症均可造成消化道黏膜的应激性溃疡。如果术前本身就存在消化道溃疡的病人,发生消化道出血的危险就更大。虽然现在常规应用免疫抑制剂的剂量已降低,但在冲击治疗时仍需大剂量应用激素。消化道溃疡导致的出血仍需高度警惕。现在消化道溃疡的疗效有了很大提高。但由于此种应激性溃疡往往是大面积胃或肠黏膜的表面糜烂性炎症和溃疡,累及范围可达全消化道,治疗也由于面积广而难以全面控制。所以,术前如有消化道溃疡病史,一定要向医师讲明,以便采取相应预防措施或手术延期。3急性肾小管坏死(ATN)肾移植术后ATN是常见并发症之一,发病率达30%左右。其原因主要是由于取肾过程中肾脏短时的血液循环中断,血运恢复后产生大量氧自由基。这些物质对肾小管细胞的损伤导致ATN。其临床表现主要为多尿或少尿甚至无尿,肾功能不恢复或恢复后又恶化。一般发生在术后3~7天。发生ATN时,肾脏局部无变硬、增大的体征。无发热,无关节酸痛,肾脏无胀感和压痛等症状。实验室检查可见蛋白尿、血肌酐、尿素氮升高。B超肾脏的大小、形态与结构均无异常。此时治疗应注意以下几点:1及时血液透析,消除毒素和多余的水分。透析中视尿量情况决定脱水量,切忌透析中发生低血压,因低血压可使肾脏再次受到氧自由基的损伤,使肾功能难以恢复。即使恢复功能,远期存活的质量也会受影响。2医师及病人自己都应注意肾脏局部的体征变化,有无变硬、肿胀。因ATN恢复期常伴有急性排斥反应的发生。如忽视排斥的发生,也是ATN丧失肾脏的原因之一。3如果肾脏逐渐变小、变软,应考虑有无肾血管血栓形成。4治疗中发生了ATN应及时减少环孢素A的用量,随尿量的增加肾功能好转而逐步增加环孢素A的用量。总之,单纯的ATN是可以恢复而不影响远期存活的。5急性骨髓抑制 肾移植术后服用的MPA类药物(赛可平、米芙和骁悉等)、抗病毒药物都可以造成一过性骨髓抑制。这是由于嘌呤类药物是抗代谢药物,对所有增生活跃的细胞都有抑制作用。这种抑制多发生在术后1~6个月,约有1/3的病人出现骨髓抑制为剂量依赖型的,只需减少药物用量便可自行恢复正常。急性骨髓抑制严重者表现为全血细胞下降,但绝大多数仅为外周血白细胞下降幅度较大,甚至可达1000以下,此时常合并病毒或革兰阴性杆菌的感染。对骨髓急性抑制治疗首先应停药,应用骨髓细胞集落刺激因子,贫血严重者应输血。此时应隔离病人,预防感染非常重要。
肾移植术后肺部感染是一种常见、严重的术后并发症。在移植后数月之内,受者可出现1种或多种病原体感染,死亡率为3%-1O%。因此,需要各位肾移植受者特别重视,争取能早发现早治疗。常见病因 术后为了预防排斥反应的发生,受者需常规服用免疫抑制剂,因此受者本身的免疫力偏低。同时一些疾病或者治疗的相关因素也会增加受者免疫抑制过度的风险,例如:中性粒细胞减少、糖尿病、移植肾功能不良、病毒感染(巨细胞病毒、EB病毒、丙型肝炎病毒等的活动性感染会对宿主免疫系统产生明显抑制)、受者为幼儿或老年。肾移植受者在社区和医院环境中是肺部感染的高危人群,常见病原微生物有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。另外,某些病原微生物可以在人体内多年保持静止,当肾移植受者免疫功能受到抑制时,潜伏感染就转变成活动性感染。感染症状 肾移植术后受者肺部感染临床症状往往不典型,且早期多隐匿发病。临床症状主要为:发热(发热受者约占总数的74%)和呼吸道症状(早期干咳少痰,可伴有胸痛,病情严重时可出现胸闷气紧、呼吸困难)。诊断思路 发生肺部感染后能否得到及时恰当地诊治是提高疗效、保全移植物功能和受者生命的关键。如不及时治疗,受者的病情可在2~3天内快速进展,发生重症肺炎、急性呼吸衰竭及休克。因此,如果受者发现自己有肺部感染的相关症状,希望能及早前往医院检查。 体格检查可以发现大部分受者会有体温升高和肺部啰音的表现,但有一部分受者是没有明显阳性体征的,因此需要进一步影像学检查和实验室检查。胸片是早期诊断肺炎的重要手段,但胸片表现与肺部感染发展过程可不同步,发病初期的胸片可能仅表现为纹理增粗(影像学报告为正常)。如果胸片表现与临床症状不相符,受者就需接受高分辨的胸部螺旋CT扫描检查,以提高肾移植后肺部感染诊断的准确性。实验室检查主要包括血常规、血气分析和微生物学检查。微生物学检查最常见的方法就是咳痰标本检查。治疗原则 治疗原则为抗菌治疗、适当调整免疫抑制剂治疗方案并纠正水电解质紊乱和低蛋白血症。由于‘肾移植术后感染多为革兰阴性菌,所以开始治疗即选用对革兰阴性茵有效的广谱抗生素,治疗中再根据药敏试验、疗效反应选择敏感抗生素。发生重症肺炎时,需实行抗非特异性细菌、抗真菌、抗病毒、抗原虫药物的“全封闭”四联疗法。应根据病情调整免疫抑制剂的用量:在感染的初期,免疫抑制剂剂量可维持不变,治疗过程中病情如有进展,应在有效预防排斥反应的基础上减少免疫抑制剂剂量。预防感染 合理饮食,维持良好的机体状态,多摄入富含维生素C的食物。 戒烟、加强呼吸功能锻炼,如扩胸或深呼吸。 日常生活讲究个人卫生,养成良好的洗手习惯,饭前便后洗手。 如果家中有家属感染呼吸道感染疾病,请注意自身保护性隔离。 卧床过久易发生肺部感染,因此移植术后不宜卧床过久。 定期复查,监测血药浓度。如果血药浓度高于治疗范围,要调整免疫抑制剂的用量,避免免疫抑制过度。 保持周围环境的空气流通,避免在公共场所、人群密集场所久留。建议术后6个月尽量不去公共场所,如果一定要去的话,请佩戴口罩,尽量缩短逗留时间。 一旦有发热、呼吸道症状,及时就医,并说明自己是肾移植受者。接受胸部平片和/或胸部CT检查。
如何在移植后控制高血压,在不同的时期有不同的策略。希望在移植后早期血压能降至160/90mmHg以下,中远期能降至140/90mmHg以下。美国肾脏病基金会认为心血管疾病的肾移植受者理想血压是130/85mmHg以下,若合并糖尿病或持续性蛋白尿建议控制在125/75mmHg以下。老年人收缩压硬控制在150mmmHg以下,如能耐受,还可以进一步降低(B)。每次门诊检查均要测量血压(A)。患者最好能在家中测量血压每天2次(B)。患者可以选择动态血压监测,24小时动态血压监测比常规测量血压敏感,更可发现夜间高血压(常见于环孢素治疗的患者)(B)。保持乐观情绪,避免过度兴奋、紧张或焦虑;保持大便通畅(B)。在医生指导下服用降压药,忌突然停药,忌药量过大,血压骤降,忌睡前服药(B)。每半年进行一次心电图、胸片、眼底镜检查、肾脏超声,尿蛋白阳性者检查24小时尿蛋白定量(B)。对于伴有缺血性血管病或心血管高危因素者给予小剂量阿斯匹林(65~325mg/d);对于伴有血脂、血糖代谢异常的患者给予降脂、降糖治疗(A)。如何低盐饮食? 每日食盐量应控制在2g以下,事实上控制在1.5g以下时仍有助于控制高血压。为了减少食盐的摄入,你必须调整你的饮食。1、不要在食物中添加食盐;2、烹调时尽可能少使用食盐、洋葱盐或大蒜盐;3、使用香料或香草代替食盐;4、避免食用盐加工过的食品:饼干、马铃薯片、干果、爆米花、炸薯条等;5、避免食用食盐(钠盐)加工、罐装、保藏的食品:肉类、汤类、蔬菜、冷冻食品和腌制食品;6、避免食用快餐,避免使用调料包和酱油;7、部分食盐替代食品中含有大量的钾盐,在得到医生认可之前不要服用。肾移植术后高血压治疗的常用药物 钙离子通道拮抗剂(心痛定、尼卡地平等)是移植术后高血压最常用的降压药物,具有降低平均动脉压,降低肾血管阻力,增加肾血流量,增加肾小球滤过率的作用,可以减少灌注的损伤,保护环孢素引起的肾毒性,特别适用于环孢素A相关性高血压,大多数病人可作为首选药物。但应注意钙离子通道拮抗剂(地尔硫卓)可以增加环孢素A的血浓度,因此,如果患者服用环孢素A的同时需要酌情减量。某些移植中心利用钙离子通道拮抗剂的这一特性,减少环孢素A的用量,相应节省患者的经济负担。钙离子通道拮抗剂的主要副作用是四肢浮肿,如果与环孢素A联合应用,齿龈增生的发病率明显提高。患者出现水肿时通常应用利尿剂(速尿),小剂量的利尿剂可以降低血压,而大剂量的利尿剂可以导致血肌酐升高,有时临床上难与急性排斥反应相鉴别。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(卡托普利、西拉普利等)及受体拮抗剂(氯沙坦等)可以有效地降低移植术后高血压,减少蛋白尿,降低血色素,保护肾功能,无明显代谢不良反应.特别是肾移植术后合并蛋白尿、红细胞增多症的患者,但如果移植术后患者出现贫血,则应慎用此药物。ACEI类药物有时可以引起高血钾症,因此可以同时合用利尿剂,减少钾的摄入量。另外ACEI还可以引起干咳。患者服用这两类药物期间应严密监测血肌酐水平,短暂血肌酐升高为降低肾小球高滤过状态的表现,血肌酐水平显著升高时需要减少或停用此药(血肌酐水平显著升高可能提示患者存在移植肾动脉狭窄,需要介入治疗)。其它降压药物如血管扩张剂(吲达帕胺等)、中枢性降压药物(可乐定等)、β受体阻滞剂(美托洛尔、阿替洛尔等)、ɑ受体阻滞剂(哌唑嗪等)等在移植术后高血压药物治疗中一般不作为首选,但在联合降压治疗方案中可以选用,其目的是增加疗效,减少不良反应。抗高血压的药物有100多种,目前尚无有一种药物对所有人有效。各种药物都有不同的有效性与不良反应。所以在选择药物的时候要考虑以下几个方面:1、某个药物对你本人是否有效降低血压,人与人之间存在个体差异,对别人有效的药物不一定对你产生效果。2、因肾移植后服用免疫抑制药物可能与有些药物有相互作用或产生不良反应。3、尽可能用对肝、肾、血糖、血脂等没有影响的药物。4、药物应用容易调整,价格较低廉有效。5、一类药物不能控制应更换另一类药物或加用另一类药物,应用药物品种越少,不良反应就越少。6、由小剂量开始,如效果不满意,可逐渐增加剂量以获得最佳剂量。7、24小时血压均应稳定在治疗范围之内,最好选择一天给药一次的药物。移植肾动脉狭窄肾移植术后移植肾动脈狭窄的发生率约为2%~16%。主要表现为逐渐发生的药物不易控制的高血压,移植肾区可听到血管杂音,移植肾功能逐渐渐退,开博通治疗后出现尿量减少,血肌酐升高。移植肾动脈彩超和数字血管造影是诊断移植肾动脈狭窄的有效方法。通过腔内血管成型术可以扩张狭窄段动脉并留置血管支架达到治疗目的。
由于目前供体的短缺,亲属肾移植成为很重要的一个提供供体的渠道,在美国,活体肾移植数量占到肾移植总数的50%左右,并且取得了很好的效果。而根据我国目前的法规规定,只有亲属之间才能进行活体亲属肾移植,是指在具有密切血缘关系的供受者之间进行的肾移植,包括父母与子女之间、兄弟姐妹及夫妻之间作为供者与受者的肾脏移植。亲属肾移植与传统尸肾相比,亲属肾移植优点何在?一、避免漫长肾源等待由于目前供体的短缺,等待肾移植患者越来越多,需要等待时间也越来越长。在美国,平均等待时间为4年,而在国内,等待时间也逐渐延长至2年至3年。在解放军第309医院器官移植研究所,医院组织一个季度开一次亲属肾移植伦理会,缩短供受者等待时间,通过我院亲属移植伦理会审批之后,亲属肾移植手术安排相对较快。 二、合理安排手术时间亲属供肾可按受者的身体情况安排手术时间,不需长期等待而提高治疗费用甚至丧失移植时机。随着泌尿外科微创技术的发展,解放军第309医院目前常规开展后腹腔镜活体供肾摘取术,技术成熟。对于供者而言,与传统开放取肾手术相比,术后疼痛轻,恢复时间短,避免了长的切口瘢痕。 三、供受者组织相容性好由于有一定血缘关系,一般配型较好,术后发生排斥反应几率低,术后免疫抑制剂用量小。由于遗传学的规律,而亲属之间人类组织相容性抗原的差异较小,组织配型的适合程度高,因此术后发生排斥反映几率较低。因此会延长移植肾存活时间,国际上和我们移植中心经验均提示活体肾移植具有较好的近期和远期存活率。同时由于免疫抑制剂剂量较低,也可以减轻经济负担。目前世界上存活最长的一例亲属肾移植已存活了50年,这是无血缘关系的尸体供肾难以达到的。四、总体费用相对较低亲属捐肾是一种充满爱心和勇气的行为,不存在肾源费,术后一般相对效果较好,肾移植术前术后总体费较低。五、供肾质量相对较好:供肾质量直接影响移植效果,而供肾质量的好坏主要取决于热缺血及冷缺血时间的长短。活体供肾显著降低了热缺血时间(1-2分钟),最大程度地减少了缺血再灌注损伤,保证了良好的供肾质量,使术后移植肾功能早期得到良好恢复。活体亲属供肾术前对患者进行全面体检,了解供肾动脉、静脉、肾盂及输尿管有无解剖变异,从而保证所取供肾的完整性。六、受者长期疗效相对好亲属肾移植优良的配型、良好的供肾、较短的等待时间和术后较低剂量的免疫抑制剂,可以提高亲属活体肾移植的长期存活率,国外资料统计,半数以上的亲属捐肾存活时间为19.5年,远远高于尸体供肾的12.5 年。 但是亲属肾移植弊端何在?1、捐献者是一个体格健康的人,亲属活体肾移植违反了“”损害一个健康人去换取另一个的健康“的原则,而捐献者在手术当中,要承担手术风险,国内外报导为3/10000至10/10000,尽管发生率低,但是发生在个人身上就是100%,需要捐献者及家庭成员充分考虑,并且有随时停止捐献的权利。2、移植受者肾移植手术当中和术后都存在风险,尽管亲属活体肾移植配型较好,但是仍然可以发生排斥反应,甚至移植失败,导致移植肾失功,重返透析,这种结局往往给捐献者带来巨大压力和心理创伤。还有受者在移植后出现严重感染,导致危机生命,更给捐献者带来心理上的创伤,需要捐献者在捐献之间能有充分知情。3、捐献肾脏手术是一个较大的手术,术后存在很多并发症,包括伤口疼痛,血压升高等,明显者可以影响生活和工作。由于肾脏储备功能下降,因此捐献后不能参加重体力劳动,也要避免熬夜、工作过度劳累等情况,对工作性质上有一定影响。亲属活体肾移植在具有很多优越性的同时,也存在很多风险,因此活体亲属肾移植是一项谨慎和高风险的行为,属于不得已而为之的选择。 1、完全自愿原则,不能受到家庭成员或者经济上的压力而捐献。2、完全无偿原则,不能通过亲属捐肾来达到经济上的要求;3、慎之又慎原则,这是一项有风险手术,并可能导致生命危险,因此在决策是要慎重。
尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末期。患者自身的肾脏功能几近丧失,必须依赖肾脏替代治疗才能维持生命。由于目前全世界供体的短缺,活体肾移植成为很重要的一个提供供体的渠道,在美国,活体肾移植数量占到肾移植总数的50%左右,并且取得了很好的效果。而根据我国目前的法规规定,只有亲属之间才能进行活体肾移植,主要是指在具有密切血缘关系的供受者之间进行的同种异体肾移植,包括父母与子女之间、兄弟姐妹或者夫妻之间作为供者与受者的肾脏移植。一、解放军第309医院亲属肾移植的基本条件:1、严厉禁止非亲属之间的活体器官捐献;2、捐献人与接受人仅限于以下关系:父母和子女之间、亲兄弟姊妹、配偶(仅限于结婚3年以上或婚后已育有子女者)三种关系;3、术前检查不符合医学标准者;二、在捐献人身体检查合格之后,尽快准备亲属肾移植伦理会材料1、捐献人与接受人双方第二代身份证(正反面印在一页纸)、户口本原件及复印件(户主页、供受者本人页)各4份;2、捐献人、接受人双方近期2寸彩色免冠证件照各8张;3、由户籍所在地公安机关出具的反映活体器官捐献人与接受人亲属关系的户籍关系证明(备注:一定有户籍专用章、户籍员姓名、联系电话);4、活体器官捐献人与接受人为配偶关系的,应当提交结婚证原件和已有生育子女的证明(出生证或户口本)原件及复印件3份;5、驻地县级以上法院指定公证处公证书,公证内容包括:(1)活体器官供者器官捐献书面志愿书;(2)接受人同意接受捐献人捐献器官书面意愿书;(3)父母、直系亲属和近亲属签字同意书;(4)配偶签字同意书。
肾移植者可以妊娠、生育吗?事实上,早在1958年,Murray等移植医师就在世界上首次报道了肾移植术后成功妊娠的案列,并随后总结发表在医学权威期刊《新英格兰医学杂志》上。尽管器官移植患者妊娠存在较大的风险,但器官移植的广泛开展及患者生育需求的持续增加,使得女性移植患者成功生育的经验在全球范围内不断积累。据统计,全球器官移植患者妊娠并成功生育婴儿的数量已超过1.5万名。妊娠、生育对于移植肾有影响吗?肾移植患者妊娠会增加移植肾的负担,但是否对移植肾有长期不良影响仍有争论。目前研究表明,肾移植患者的血肌酐水平、蛋白尿水平、血压和移植-妊娠之间的间隔时间等是影响移植肾预后的重要因素,但在一定条件下,妊娠本身对移植肾的长期机能和存活无明显影响。因此,肾移植术后妊娠的时机选择非常重要。肾移植受者术后妊娠条件与时机女性肾移植受者术后何时能妊娠、生育,目前尚无统一的答案。目前建议在移植肾功能稳定2年以后方可考虑妊娠及生育。理想的状况是维持量的免疫抑制剂、无排斥反应征象、移植物功能稳定,合并的其它疾病如高血压、糖尿病等以得到控制良好。具体而言,一般认为在符合以下标准的情况下妊娠的风险较小。你符合最佳生育条件吗?1、肾移植术后2年,全身状况良好;2、无移植肾排斥反应发生;3、稳定的移植肾功能,血清肌酐<133μmol/L;4、年龄在30周岁以下;5、血压正常或采用最小剂量的降压药(只需用一种降压药)时血压≤140/90 mmHg;6、蛋白尿<500 mg/24 h;7、移植肾超声检查正常,移植肾积水;8、免疫抑制药减少到维持量:泼尼松≤10 mg/d,硫唑嘌呤≤50 mg/d,环孢素A≤3 mg/(Kgd),但吗替麦考酚酯和西罗莫司禁忌使用(应在计划受孕前6周停用吗替麦考酚酯和西罗莫司)
JCV是一种机会感染性病原体,正常人群中血清学抗体阳性率高达80%以上。初次感染一般发生在儿童时期,并且多无临床症状。JCV可通过分娩(胎盘)、哺乳或长期共同生活接触从母亲传播给子女,也可通过呼吸道、消化道传播。初次感染后,JCV以潜伏状态存在于人体组织,但是当宿主免疫力降低时,病毒可以重新激活复制,并且导致宿主病理改变。形态学上,尿液中Decoy细胞检测与肾组织活检均不能区分BKV与JCV感染。JC病毒移植肾肾病的组织学特征包括肾小管上皮细胞核内病毒包涵体,肾小管细胞的灶性坏死以及大量的炎性细胞浸润,常常含有大量的浆细胞。包涵体通常是无定形的,嗜碱性毛玻璃样。超微结构检查显示为类结晶排列的病毒颗粒。JC病毒肾病的诊断方法包括:①肾活检标本的特征性病理变化。②免疫组化和利用特异的JC病毒DNA探针进行原位杂交在肾活检标本中检出BK病毒。③尿样经组织化学染色后的显微镜下观察。④利用半巢式引物对JC病毒肾病患者血浆内BK病毒 DNA进行的定性PCR检测。这几种检测方法的联合使用会大大增强检测敏感率,特异性,对疾病预测准确率达到100%。 目前临床上对JCV引起的PVAN和PML尚无有效的治疗方法,目前最重要的治疗措施是重建机体免疫功能,对于肾移植受者来说,免疫抑制剂的减量或停药有利于改善临床症状。另外国内外研究也取得了一定进展,例如: ( 1) 针对提高JCV特异性细胞毒性T淋巴细胞水平的免疫调节治疗,可能是解决PVAN和PML治疗难题的新途径[5]。( 2) 抗病毒治疗: 到目前为止,仍然没有能够特异性识别、杀伤JCV的药物出现。一项多中心的前瞻性研究发现,联合应用阿糖胞苷经静脉或鞘内给药并不能比单独进行高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART)得到更好的临床治疗效果[7]。( 3) 免疫调节治疗: 干扰素-α、干扰素-β、白介素-2 等都可能有助于恢复被PML损害的神经系统功能。血清素-2α受体阻断剂可能阻止JC 病毒中枢神经系统及其播散。这类药物包括奥氮平、米氮平、齐拉西酮、利培酮等[8]。( 4) 造血生长因子: 白介素7、重组人粒细胞集落刺激因子都能够加速淋巴细胞成熟,联合使用免疫球蛋白,能促进机体对JCV产生免疫应答[9]。( 5) 拓扑异构酶抑制剂等药物也可能对JCV引起的PVAN和PML起到治疗及预防作用[10]。JCV的早期诊断尤为重要,采取早诊断、早治疗的策略可以有效地防止JCV再繁殖导致的移植肾损害。本研究中,我们采用实时荧光定量PCR法对89例受试对象的血、尿样本中JC病毒DNA浓度进行检测。检测到JC病毒尿症阳性者17例(19.1%),该发生率(19.1%)与国外其他中心的报道(13.7-36.8%)一致[9-13]。首次发生病毒尿症的中位时间为肾移植术后3个月,V. López[11]等报道的首次病毒尿症的平均时间为肾移植术后2±2.6个月。本研究中的89例受试对象在随访期间未出现JC病毒血症,这可能与JC病毒血症在肾移植受者中发生率低而我们的样本量偏小有关。在国外一项参与比较更昔洛韦与缬更昔洛韦在预防巨细胞病毒(CMV)感染的实验的器官移植受者中,有4.9%的受者检测到JC病毒血症。而在V.López[11]等对76例肾移植受者多瘤病毒(BKV和JCV)导致的感染和肾病的研究中,也未发现JC病毒血症。本研究发现,肾移植术后1年内发生急性排斥反应的受者更易发生JC病毒感染。文献报道,部分肾移植受者术后由于发生急性排斥反应等情况造成肾小管和尿路上皮的损伤,通过“二次打击”而激活潜伏于尿路上皮的BK病毒[12]。而JC病毒与BK病毒同属,急性排斥反应的“二次打击”是否同时也可能激活JC病毒,目前尚没有相关的报道。激素冲击是治疗急性排斥反应最基本、最有效的方法,接受激素冲击治疗的受者,机体免疫力会暂时急剧下降。我们认为,急性排斥反应的“打击”和激素冲击治疗导致机体免疫力的大幅下降,可能激活JC病毒并使之大量复制,因此该类受者有更高的JC病毒尿症发生率。目前已经开发出很多基础的检测方法。PVAN预后较差。联合检测可提高PVAN 的诊断率,简便、可靠、准确,为进一步研究BK病毒感染与肾移植术后移植物丢失的关系奠定了基础,对患者的治疗具有重要的指导意义。
背景:移植肾活检病理学组织学早期诊断意义重大,单中心回顾性研究临床诊断与治疗较少.目的:通过对肾功能不全移植肾进行常规穿刺病理活检,根据病理诊断采取相应临床治疗方式,观察治疗效果,同时明确移植肾穿刺病理活检的安全性以及在临床诊治中的意义及其重要性.方法:选取解放军第309医院器官移植中心202例肾移植患者为研究对象,其中80例为肾移植后移植肾功能延迟恢复,122例肌酐不明原因升高.在 B 超引导下应用活检穿刺针行移植肾穿刺活检,对活检组织标本予以相应染色和病理组织学观察,并进行相应的临床治疗.结果与结论:穿刺组织中,除3例(1.5%)由于组织少难以诊断,其余病理诊断移植肾正常12例(5.9%),缺血再灌注损伤合并(或)急性肾小管坏死28例(13.9%),轻度钙调磷酸酶抑制剂类免疫抑制剂急性毒性损伤22例(10.9%),轻度钙调磷酸酶抑制剂类免疫抑制剂慢性毒性损伤12例(5.9%),超急性排斥反应1例(0.5%),疑为急性排斥反应29例(14.4%),急性 T 细胞性排斥反应34例(16.8%),急性抗体介导性排斥反应19例(9.4%),慢性 T 细胞介导排斥反应16例(7.9%),慢性 T 细胞介导排斥反应伴急性 T 细胞介导性排斥反应12例(5.9%),慢性抗体介导性排斥反应3例(1.5%),高血压因素4例(2.0%),间质纤维化和肾小管萎缩,未发现特定致病因素所致病变2例(1.0%),缺血性坏死2例(1.0%),移植后肾病复发3例(1.5%),C4d 免疫组化染色阳性23例(11.4%),未发现患者及移植肾的不良反应.
目的 探讨移植肾功能延迟恢复(DGF)的病理学分析及防治措施.方法 选取我院器官移植中心2007年12月至2010年9月肾移植术后患者84例为研究对象,其中32例为肾移植术后移植DGF,在B超引导下应用BARD(美国)活检穿刺针行移植肾穿刺活检,活检组织经石蜡包埋、切片后行常规苏木素-伊红(HE)染色,组织化学染色,同时常规行C4d免疫组织化学染色,依据Banff'05标准进行病理分型,通过移植肾的病理状态明确诊断,并进行相应的临床治疗,观察治疗效果.所有患者均顺利接受移植肾穿刺活检,穿刺后平卧4 h,予以抗炎止血治疗,无一例并发症出现.结果 穿刺组织中,DGF的主要原因为急性肾小管坏死(ATN)20例,急性排斥反应(AR)8例,免疫抑制剂毒性肾损害4例.血液透析治疗31例,外科手术1例.31例DGF移植肾功能恢复正常,1例AR所致DGF最终切除移植肾,恢复规律血液透析.结论 肾移植术后DGF是一种常见并发症,发生率高,ATN和AR是引起肾移植术后DGF的主要因素;具体情况选择适宜的血液净化方式,宜早不宜迟;在确定以血液净化为主的方案后,其他辅助措施亦为重要,绝大多数DGF可以恢复.